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脑起搏器治疗帕金森病(New)!
[2009-11-2][点击: ]

            

                                        脑起搏器治疗帕金森病
 
                        
 

    脑起搏器(DBS)技术治疗帕金森病(PD)被称为是左旋多巴后帕金森病治疗的又一里程碑,已被美国FDA指定为

帕金森病的有效治疗方案,欧美已做数万例手术。我国从1999年引入到现在,也有数百例患者接受了该手术。国外的

DBS治疗最初用于晚期、药物完全失效的帕金森病患者,但现在观念已经转变为:当患者不能维持正常工作生活时,

就应接受脑起搏器治疗。
  脑起搏器手术又叫脑深部电刺激术(DBS),是在立体定向技术下,将高频电极植入病人脑深部特定神经核团,

通过发生器产生电脉冲,对核团进行慢性刺激,抑制引起症状的异常电活动,从而消除改善症状,使患者恢复自如

活动和自理能力。
  系统组成包括一根刺激电极,埋于锁骨下胸大肌表面的脉冲发生器以及植入皮下通道的导线。其中刺激电极含

有4个铂铱的电极点,可调节刺激强度、脉宽和频率,不会影响病人的正常生活。见右图。
  疗法优点1.与神经核团毁损术(俗称“细胞刀”)比较,可维持长期稳定疗效而不损伤脑内神经核团和神经传

导通路,从而避免了因损伤邻近结构引起的功能缺失及永久性并发症。这对于双侧病人尤为重要,因为双侧毁损术可

使构音障碍、流口水、吞咽困难、平衡障碍、认知障碍等的危险显著增加。
  2.保全了病人基底核系统及皮层环路的完整性,因而能保证未来接受更先进治疗(如新药物、脑移植术、基因治

疗等),这一点从长远看最为重要。以往毁损术彻底破坏了神经核团,即使将来出现新方法也无法接受治疗。
  3.由于脑起搏器手术是可逆的,所以副作用也是可逆的,可以通过调整找到一个效果最好、又无明显副作用的

刺激参数。
  4.根据最新报道,与药物治疗相比,脑起搏器不但能长期稳定控制症状,而且能够延缓或阻止病情进展;通常药

物治疗经过一段时间疗效会降低,而脑起搏器能显著减少药量和副作用。
  脑起搏器治疗缺点1.电池寿命有限,有5年和10年两种,到期必须更换电池;2.脑起搏器费用比其他方法昂贵,

推广有一定困难。
  疗法适应症1.原发性帕金森病;2.服用左旋多巴曾有很好疗效;3.药物疗效已逐渐降低或出现副作用;4.已开始

严重影响正常生活;5.没有明显智力障碍,愿意并能够合作;6.术中或术后测试刺激能有效控制症状;7.年龄超过75岁

但身体状况良好者。
  治疗时机最新全球多中心研究发现:DBS治疗能减缓部分患者进展。我国已有多个医疗中心开展这种技术,积累了

相当丰富的临床经验。
  手术常用靶点该手术常用刺激靶点为丘脑Vim核、内侧苍白球腹后部(Gpi)和丘脑底核(STN),丘脑电刺激已被

丘脑底核电刺激所取代,因前者只能控制震颤症状,而后者还能改善病人的肌僵直和运动困难症状。
  手术过程刺激电极植入前的靶点定位与经典立体定向手术相同,病人大部分时间是清醒的,感觉不到疼痛。

第一步:局麻下安装立体定向头架。第二步:精确定位。主要依靠神经影像(CT、MRI),通过手术计划系统或手工计

算获得靶点参数。第三步:微电极记录验证
    定位及刺激电极植入。在患者头顶钻一个一分硬币大小的孔,进行电生理定位验证和电极植入。第四步:预刺激效果测试,

评估治疗效果。刺激电极植入后与一个临时电刺激器连接,用双极导联方式以最小的刺激电压,从最远端两个触点给予电刺激,

观察症状改善情况,同时观察副反应阈值。副反应包括:身体或头面部麻木,眼球及口舌异常运动,语言功能,复视等。

第五步:植入整个系统。当预刺激效果患者感到满意,确认电极在最佳位置后,医生将电极刺激器固定在颅骨上,

可同期或二期手术植入刺激器。如果预刺激效果不满意,则不再植入,这样使患者避免巨额花费。
  经常可以观察到一个有趣现象:在DBS术后刺激器未打开也不服药时,大部分病人症状会有不同程度改善,

可能与电极植入后的微毁损效应有关,这种效果一般持续2周左右。其深层含义是:当有意义的微毁损效应出现时,

预示着手术将取得良好疗效,但术后应长期随访调整。术后1周左右打开刺激器,用DBS程控仪在体外调整刺激参数。
参数选择原则是,达到最佳症状控制而不产生明显副作用,一般手术后1~3个月需经常调整参数,以后半年或1年才需调整。

Vim刺激术的适应症与丘脑毁损术相似,即以药物不能缓解的顽固的震颤为主要症状的病人,对静止性震颤的效果优于运动

性震颤,对强直的改善较差,对运动不能几乎不起作用。Gpi刺激术可缓解对侧震颤、僵直、运动
迟缓及左旋多巴引起的运动障碍。
  手术禁忌症1.非典型帕金森病或帕金森综合征;2.有明显智能障碍或精神症状;3.不能配合和耐受手术;4.有体位性低血

压和难以控制的高血压;5.严重脑萎缩或其他脑内器质性病变;6.近半年用过多巴胺受体阻断剂。
  手术并发症高度安全性是脑起搏器一大优点,很少有永久性副作用,极少数患者感觉肢体肌力减弱,说话音调降低、

一过性头晕和麻木感。如出现副作用可在体外程控。与手术操作有关的并发症包括脑出血(2%~3%),颅内血肿,局部缺血

损害,术后癫痫及电刺激参数不适当,手术中定位偏差,穿刺和埋藏电极不当等。与设备有关的问题为电极移位,皮肤侵蚀

感染及植入装置断裂等机械故障。
  临床疗效1.可控制帕金森病主要症状,如颤抖、僵硬、运动缓慢或不能、平衡障碍等;2.可不同程度减少药量;3.完全

消除或减轻药物副作用;4.增加“开”时间、改善“关”期生活质量;5.可双侧同期植入改善双侧症状,尤其是起立、开步、

转身等中线症状;6.可在体外进行无创性调整,长期控制症状。
  总之,脑起搏器是当前治疗帕金森病很理想的有效方法,由于手术关系到病人预后和生活质量,尤其牵涉到昂贵费用,

所以若开展一定要积极稳妥为要,避免不必要的医患纠纷。

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