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脑外伤术后急性期 康复应介入
[2011-06-29][点击: ]

近年来,颅脑外伤的发病率、致残率和死亡率呈持续增高趋势。颅脑外伤尤其是许多重症脑外伤的患者,迫切需要正规、积极的康复治疗,以改善患者预后,提高生存质量。因此,如何改进颅脑损伤的救治,寻求更为有效的康复措施,始终是神经科医生面临的严峻挑战。

  康复治疗的目标

  康复过程实质上是一个再学习的过程,目的是让患者学会功能代偿的方法而不是完全恢复已经缺失的功能。颅脑外伤患者的康复目标是多方面的,但总的来说是要让患者的感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活的技能恢复到可能达到的最大限度。

  康复流程和策略

  重型颅脑损伤最初的处理是采用侵入神经外科手术治疗,主要是清除血肿、减少脑水肿、治疗脑积水,并酌情应用神经保护剂。当患者病情相对稳定,甚至仍处于外科术后监护室时,康复医师就可以介入。康复医师的任务是帮助急性期患者防治术后并发症,如挛缩、压疮、异位骨化以及肠道和膀胱功能障碍等问题。这些并发症可以阻碍患者存活以后的康复进程。外科重症监护以后,在急性期、亚急性期和慢性期等恢复过程的不同时间段上,针对患者的不同情况酌情制订相应的康复计划。

  同时,针对脑外伤术后患者在不同阶段已存在或可能会出现的各种功能障碍采取相应的康复治疗措施:

  1.意识障碍(昏迷、最小意识状态和植物状态)的康复

  早期的昏迷在严重颅脑外伤术后很普遍,昏迷患者超过6小时未曾恢复知觉者约一半以上死亡。康复的主要目标是充分稳定病情,保持身体的完整以及客观地评估患者当前的感觉和认知能力。康复治疗应包括感觉刺激,目的在于促进觉醒及诱发运动。其中,有创电刺激方法包括迷走神经刺激和脑深部电刺激等。

  2.运动功能障碍的康复

  ◇颅脑外伤术后的肢体瘫痪

  重型脑外伤术后最常见的神经功能障碍是瘫痪,发生率高达40%~60%。康复的重点就是改善患者的运动控制能力。目前最常采用的是以问题为导向的训练方法。

  ◇异常姿势

  常是一些原始的反射释放的结果,影响患者肢体活动,因此需用神经生理学疗法中的反射抑制运动模式处理。

  ◇痉挛和锥体外系症状

  积极进行临床性的康复处理方法,如口服或肌注药物、神经干阻滞、椎管内的药物泵入、肉毒毒素注射和必要的手术治疗等。但必须指出,痉挛的二级预防十分重要。

  ◇自发运动和控制运动困难

  对于此类患者或上述各种症状经治疗后仍有运动控制困难的患者,只要RLA认知水平在Ⅲ级以下(Ⅲ~Ⅷ),可试用运动训练方法,促进患者保护和平衡反应等。

  3.认知功能和行为障碍的康复治疗

  脑外伤患者出现复杂的认知障碍很常见。重度痴呆或重度忽略,将会大大推迟运动功能等其他功能的恢复。近年来在脑可塑基础上提出了康复的再训练理论,通过认知康复训练使患者保持现有的认知功能,延缓其衰退,对于提高患者的生活自理能力极为重要。对患者的行为障碍常需采用必要的约束处理和精神药物的治疗,设法消除其异常的反社会行为,促进其亲社会行为。

  4.日常功能活动

  基础的生活技能(如穿衣、洗澡、吃饭),可以通过对挛缩的系列矫形或对觉醒障碍的刺激药物、对患者提供一些辅助器具以及行为训练方法等得以提高。

  5.社会心理问题的康复

  康复服务提供者必须继续分析他们计划的花费与效益,以保证患者的价值与期望结果最佳。

  6.家属参与、职业前和职业功能的康复训练

  一旦患者完成了急性期康复,职业培训目标就很重要。支持性工作模式在颅脑外伤患者重回竞争性职业环境中显示最为有效。

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